Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 22 maja 2025 r., sygn. akt V SA/Wa 2286/24 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę B. M. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 3 czerwca 2024 r., zgodnie z którym nie stwierdzono naruszenia praw pacjenta S. M. do świadczeń zdrowotnych przez [...] Szpital Powiatowy sp. z o.o. w G. Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy.
Pismem z [...] listopada 2023 r. B. M., córka pacjenta S. M., wniosła o wszczęcie postępowania wyjaśniającego przez Rzecznika Praw Pacjenta. W treści pisma wskazano, że w dniu [...] maja 2022 r. do miejsca zamieszkania pacjenta został wezwany Zespół Ratownictwa Medycznego Sp. z o.o. w Ś., gdyż pacjent skarżył się na złe samopoczucie od rana; w chwili przybycia zespołu ratownictwa medycznego był przytomny, momentami splątany i nielogiczny, niezorientowany co do miejsca przebywania. Został przyjęty w trybie nagłym na Szpitalny Oddział Ratunkowy w [...] Szpitalu Powiatowym w G. Wskazano na wystąpienie u pacjenta zaburzeń mowy oraz drętwienia lewej połowy ciała, w przebiegu wysokiego ciśnienia tętniczego. Nie została wypełniona karta pacjenta SOR. Wykonano badanie EKG oraz badania laboratoryjne, przeprowadzono również badanie TK głowy bez kontrastu, które wykazało: – stare zmiany pozawałowe w prawej półkuli móżdżku, - obszary obniżonej gęstości istoty białej obu półkul, mogące odpowiadać zmianom degeneracyjnym o charakterze naczyniopochodnym, - brak cech krwawienia śródczaszkowego ani efektu masy, - układ komorowy nieprzemieszczony, - przestrzenie przymózgowe zachowane, - kości mózgoczaszki bez zmian, - przewody słuchowe wewnętrzne nieposzerzone.
Pacjent został poddany konsultacji neurologicznej, w wyniku której stwierdzono brak objawów klinicznych i radiologicznych świeżego udaru mózgu oraz brak wskazań do hospitalizacji na Oddziale Neurologii. Po przeprowadzonej konsultacji neurologicznej stan pacjenta oceniono jako dobry i tego samego dnia wypisano go do dalszego leczenia ambulatoryjnego pod opieką lekarza POZ oraz poradni neurologicznej. W dniu [...] maja 2022 roku stan pacjenta uległ gwałtownemu pogorszeniu, w związku z czym został umówiony na e‑wizytę w Gabinecie POZ w G., podczas której rozpoznano następstwa udaru mózgu, bez określenia jego charakteru (czy krwotoczny, czy zawałowy). Stan pacjenta określono jako krytyczny.
Został on przyjęty w trybie nagłym do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Wielospecjalistycznym Szpitalu Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w N., a następnie przekazany na oddział udarowy. W dniu [...] maja 2022 r. wykonano badanie USG oraz rezonans magnetyczny.
W dniu [...] czerwca 2022 r., o godzinie 14:30, pacjent zmarł. Jako przyczynę zgonu wskazano zawał mózgu spowodowany zatorem tętnic mózgowych. W ocenie wnioskodawcy, pacjent został potraktowany przez podmiot leczniczy w sposób lekceważący, co bezpośrednio naraziło go na utratę zdrowia i życia - ryzyko to się zmaterializowało i doprowadziło do jego śmierci w dniu [...] czerwca 2022 roku.
Do wniosku załączono m.in.: – kartę medycznych czynności ratunkowych z [...] maja 2022 r.; – kartę pacjenta SOR; – dokument pn. Historia choroby z [...] maja 2022 r., wydany przez podmiot leczniczy; – wydruk z badania EKG z [...] maja 2022 r.; – opis badania TK głowy bez kontrastu z [...] maja 2022 r.; – sprawozdanie z badań laboratoryjnych z [...] maja 2022 r.; – dokument pn. Konsultacja neurologiczna z [...] maja 2022 r., wydany przez podmiot leczniczy; – indywidualną kartę zleceń lekarskich z [...] maja 2022 r., wydaną przez podmiot leczniczy; – kartę informacyjną z leczenia szpitalnego – Szpitalny Oddział Ratunkowy, z [...] maja 2022 r., wydaną przez podmiot leczniczy; – skierowanie do szpitala z [...] maja 2022 r.; – dokument pn. Historia choroby nr [...] – Szpitalny Oddział Ratunkowy [...], Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w N.; – wynik badania USG-D tętnic przedczaszkowych z [...] maja 2022 r., wykonany w Wielospecjalistycznym Szpitalu SP ZOZ w N.; – kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej z [...] czerwca 2022 r., sporządzoną w Wielospecjalistycznym Szpitalu SP ZOZ w N..
Pismem z [...] marca 2024 r. Zarząd Szpitala Powiatowego w G. w odpowiedzi na wezwanie do zajęcia stanowiska, poinformował, że pacjent został przyjęty na SOR w trybie nagłym, po epizodzie zasłabnięcia z towarzyszącymi zaburzeniami mowy oraz drętwieniem lewej połowy ciała, w przebiegu wysokiego ciśnienia tętniczego. Z wywiadu wynikało, że pacjent przebył udar niedokrwienny mózgu z niedowładem połowicznym prawostronnym w styczniu 2021 r., udar prawej półkuli móżdżku, choruje na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nefropatię cukrzycową oraz otyłość. W SOR wykonano badania laboratoryjne i obrazowe oraz przeprowadzono konsultację neurologiczną. Podano leki hipotensyjne. Po ich zastosowaniu wartości ciśnienia tętniczego obniżyły się do poziomu optymalnego. Po konsultacji neurologicznej, w dobrym stanie ogólnym i bez objawów chorobowych, pacjent został wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego pod opieką lekarza POZ oraz poradni neurologicznej.
Zarząd Szpitala, po analizie zastosowanego leczenia, wskazał, że diagnostyka i postępowanie medyczne były zgodne z obowiązującymi standardami. Podkreślono, że objawy mogące sugerować świeży udar ustąpiły jeszcze przed przybyciem pacjenta do SOR. W przeprowadzonych badaniach oraz szczegółowej konsultacji neurologicznej stwierdzono wyłącznie zmiany poudarowe, najprawdopodobniej powstałe w 2021 roku. Zarząd wyjaśnił również, że tego rodzaju okoliczności nie wykluczają ryzyka nagłego pogorszenia stanu pacjenta i pojawienia się nowych objawów udaru w każdej chwili. W SOR zastosowano leczenie adekwatne do potwierdzonych objawów, uzyskano poprawę stanu ogólnego, a po ocenie stanu zdrowia pacjenta przez lekarza SOR oraz lekarza neurologa, został on wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego. W odniesieniu do okoliczności transportu pacjenta do domu w dniu [...] maja 2022 r. poinformowano, że w tej sprawie prowadzone było odrębne postępowanie wyjaśniające. Korespondencję dotyczącą transportu przesłano w załączniku do pisma.
Rozstrzygnięciem z dnia 3 czerwca 2024 r. Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. W uzasadnieniu organ wskazał, że przedmiotem prowadzonego postępowania było zbadanie, czy doszło do naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością.
Organ wskazał, że prowadzone przez Rzecznika postępowanie ma charakter ocenny w zakresie zgodności zachowań pracowników medycznych z przepisami prawa. Dokonuje on bowiem oceny formalnych aspektów udzielania świadczeń zdrowotnych, takich jak ich dostępność, kompleksowość czy zgodność z procedurami. Nie dokonuje natomiast merytorycznej oceny przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczego, jego skuteczności ani związku przyczynowego między tym procesem a stanem zdrowia pacjenta.
Rzecznik podkreślił również, że do zadań SOR należy przede wszystkim przeprowadzenie wstępnej diagnostyki oraz wdrożenie leczenia mającego na celu stabilizację funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jeżeli po ustabilizowaniu stanu pacjenta dalsze leczenie okazuje się konieczne, jest ono kontynuowane w odpowiednich jednostkach organizacyjnych systemu ochrony zdrowia. SOR nie pełni funkcji kompleksowej terapii, lecz stanowi etap wstępny w procesie leczniczym. W świetle powyższego organ uznał, że sytuacja, w której pacjent – po ustabilizowaniu funkcji życiowych – został wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub poradni specjalistycznej, była zgodna z obowiązującym porządkiem prawnym i nie stanowiła naruszenia jego praw.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę na ww. rozstrzygnięcie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sadami administracyjnymi (tj. Dz.U. z 2026 r., poz. 143, dalej -p.p.s.a.).
Sąd I instancji wyjaśnił, że istota sprawy sprowadza się do oceny, czy działania podjęte przez personel medyczny podmiotu leczniczego w czasie hospitalizacji pacjenta można uznać za realizację świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz w sposób zapewniający pacjentowi prawo do natychmiastowej pomocy medycznej. W szczególności przedmiotem oceny pozostają następujące czynności wykonane przez personel medyczny:
- 1. przyjęcie pacjenta na SOR w trybie nagłym, po epizodzie zasłabnięcia z towarzyszącymi zaburzeniami mowy oraz drętwieniem lewej połowy ciała, na tle wysokiego ciśnienia tętniczego;
- 2. przeprowadzenie wywiadu lekarskiego, z którego wynikało, że pacjent w przeszłości przebył m.in. udar niedokrwienny mózgu z niedowładem połowicznym prawostronnym (styczeń 2021 r.), udar prawej półkuli móżdżku, a także choruje na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nefropatię cukrzycową oraz otyłość;
- 3. wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych, w tym EKG oraz TK głowy bez kontrastu, które wykazało m.in. stare zmiany pozawałowe w prawej półkuli móżdżku oraz obszary obniżonej gęstości istoty białej obu półkul, mogące odpowiadać zmianom degeneracyjnym o charakterze naczyniopochodnym;
- 4. przeprowadzenie konsultacji neurologicznej;
- 5. podanie leków hipotensyjnych, po których wartości ciśnienia tętniczego obniżyły się do poziomu optymalnego;
- 6. przeprowadzenie ponownej oceny neurologicznej;
- 7. podjęcie decyzji o wypisaniu pacjenta z SOR w związku z ustabilizowanym stanem ogólnym i brakiem objawów chorobowych, ze wskazaniem do dalszego leczenia ambulatoryjnego pod opieką lekarza POZ oraz poradni neurologicznej.
Jednocześnie, przed dokonaniem merytorycznej oceny zasadności rozstrzygnięcia, konieczne jest ustalenie, czy organ przeprowadził postępowanie w sposób prawidłowy – to jest, czy zebrał pełny i adekwatny materiał dowodowy oraz czy uwzględnił wszystkie istotne okoliczności sprawy. W tym kontekście należy także rozważyć, czy dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego nie było konieczne przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego lub konsultanta medycznego, który pozwoliłby na fachową ocenę postępowania diagnostyczno-leczniczego zastosowanego wobec pacjenta.
Jak wynika z art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2024 r. poz. 581, dalej - u.p.p.) podmiot leczniczy jest zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, przy jednoczesnym zachowaniu wymagań fachowych i sanitarnych określonych w odrębnych przepisach. Obowiązek ten odnosi się zarówno do warunków organizacyjnych, w jakich udzielane są świadczenia, jak i do kwalifikacji oraz postawy osób wykonujących zawody medyczne, które – zgodnie z ustawą – powinny kierować się zasadami etyki zawodowej ustalonymi przez właściwe samorządy zawodowe.
Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1287, dalej - ustawa o zawodach lekarza), lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
Z kolei zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 336, dalej - rozporządzenie SOR), SOR udziela świadczeń opieki zdrowotnej polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przetransportowanych przez zespoły ratownictwa medycznego. Rozporządzenie SOR reguluje wymagania dotyczące lokalizacji szpitalnych oddziałów ratunkowych, warunków technicznych, minimalnego wyposażenia, organizacji oraz minimalnych zasobów kadrowych. Zgodnie z § 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR, szpital w którym funkcjonuje oddział, zapewnia całodobowy i niezwłoczny dostęp do badań diagnostycznych wykonywanych w medycznym laboratorium diagnostycznym oraz do komputerowego badania tomograficznego.
Z Karty Medycznych Czynności Ratunkowych (nr zlecenia wyjazdu: [...]) wynika, że do miejsca zamieszkania pacjenta został wezwany zespół ratownictwa medycznego, który po przybyciu na miejsce dokonał wstępnej oceny jego stanu. Pacjent był przytomny, nielogiczny, niezorientowany co do miejsca pobytu; stwierdzono temperaturę ciała 37,7°C, kaszel oraz obrzęki kończyn dolnych. Zespół wykonał pomiar EKG, tętna i ciśnienia tętniczego, a następnie podał lek (tabletki Captopril Jelfa – po jego zastosowaniu ciśnienie wynosiło 195/90 mmHg). Podjęto decyzję o przewiezieniu pacjenta do podmiotu leczniczego. W wywiadzie ustalono, że pacjent przebył udar niedokrwienny mózgu oraz udar niedokrwienny móżdżku, choruje na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2 oraz nefropatię cukrzycową.
Ponadto wskazano na wystąpienie zaburzeń mowy oraz drętwienia lewej połowy ciała, które pojawiły się w przebiegu wysokiego ciśnienia tętniczego. Rozpoznano również nadciśnienie z zajęciem serca, bez cech zastoinowej niewydolności serca.
Zgodnie z Kartą Informacyjną z Leczenia Szpitalnego SOR z [...] maja 2022 r., u pacjenta rozpoznano chorobę nadciśnieniową z zajęciem serca, bez zastoinowej niewydolności serca (I11.9), a także następstwa innych i nieokreślonych chorób naczyń mózgowych (I69.8). Ponadto przeprowadzono szereg badań laboratoryjnych oraz diagnostycznych, w tym badanie TK głowy bez kontrastu, które wykazało stare zmiany pozawałowe w prawej półkuli móżdżku oraz obszary obniżonej gęstości istoty białej obu półkul, mogące odpowiadać zmianom degeneracyjnym o charakterze naczyniopochodnym. W wyniku konsultacji neurologicznej stwierdzono brak klinicznych i radiologicznych objawów świeżego udaru mózgu oraz brak wskazań do hospitalizacji w Oddziale Neurologii. Zalecono kontynuację leczenia farmakologicznego zgodnie z Kartą Informacyjną z Oddziału Neurologii z stycznia 2021 r. oraz okresową kontrolę w Poradni Neurologicznej. W karcie informacyjnej zawarto również wywiad epikryzy oraz wskazano zastosowane leczenie.
Obok Karty Informacyjnej do akt administracyjnych dołączono inne dokumenty potwierdzające zawarte w niej dane, w tym sprawozdanie z badań laboratoryjnych, wydruk z Pracowni Tomografii Komputerowej oraz dokumentację przeprowadzonej konsultacji neurologicznej. Powyższe okoliczności nie były kwestionowane przez skarżącą; przeciwnie – zostały w istotnej części potwierdzone w złożonym przez nią wniosku o wszczęcie postępowania wyjaśniającego oraz w skardze.
Sąd I instancji stwierdził, że zebrany w sprawie materiał dowodowy był wystarczający do dokonania oceny działań podjętych przez personel medyczny, w szczególności w zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych. Materiał ten obejmował cały przebieg interwencji medycznej realizowanej przez podmiot leczniczy – od chwili wezwania zespołu ratownictwa medycznego, poprzez przyjęcie pacjenta na Szpitalny Oddział Ratunkowy, aż po decyzję o jego wypisaniu. Dokumentacja medyczna pozwalała odtworzyć kolejne etapy postępowania diagnostyczno-leczniczego, w tym: przeprowadzenie wywiadu, wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych, konsultację neurologiczną, podanie leków, ponowną ocenę stanu pacjenta oraz podjęcie decyzji o zakończeniu hospitalizacji oraz zaleceniu dalszego leczenia pacjenta w trybie ambulatoryjnym. Zdaniem Sądu, organ prowadził postępowanie w sposób budzący zaufanie uczestników postępowania administracyjnego, przeanalizował całość zebranego materiału dowodowego oraz w sposób należyty wyjaśnił podstawy faktyczne i prawne rozstrzygnięcia.
Zaskarżone rozstrzygnięcie spełniało również wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. W konsekwencji, wbrew twierdzeniom skarżącej, nie doszło do naruszenia art. 7, art. 77 § 1, art. 80 ani art. 107 § 3 k.p.a. w związku z art. 54 u.p.p., jak również art. 8 i art. 11 k.p.a.
W świetle zgromadzonego materiału dowodowego nie zachodziła również potrzeba dopuszczenia i przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego ani konsultanta, co wyklucza naruszenie art. 84 § 1 k.p.a. w związku z art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 886, dalej - k.o.z.).
Sąd I instancji zwrócił uwagę, że zarzuty skarżącej w zakresie naruszenia przepisów prawa materialnego koncentrowały się na trzech podstawowych kwestiach:
- 1. działania podjęte przez personel medyczny nie spełniały wymogu należytej staranności, a tym samym nie mogły zostać uznane za prawidłowo udzielone świadczenia zdrowotne;
- 2. udzielone świadczenia nie były zgodne z aktualną wiedzą i praktyką medyczną, w szczególności z uwagi na zaniechanie wykonania pogłębionej diagnostyki;
- 3. doszło do naruszenia prawa pacjenta do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych, mimo wystąpienia stanu zagrożenia życia lub zdrowia.
Sąd Wojewódzki stwierdził, że personel medyczny podmiotu leczniczego udzielił pacjentowi świadczeń zdrowotnych w sposób prawidłowy – z należytą starannością oraz niezwłocznie – zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 8 u.p.p., § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz § 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR.
Z akt administracyjnych wynika jednoznacznie, że po przyjęciu pacjenta w trybie nagłym na SOR podmiotu leczniczego, przeprowadzono wstępną diagnostykę, a także podjęto leczenie farmakologiczne mające na celu stabilizację funkcji życiowych. Pacjent został również poddany konsultacji neurologicznej. Decyzję o jego wypisie podjęto dopiero po wykluczeniu, na podstawie badań klinicznych i obrazowych, świeżego udaru mózgu oraz stwierdzeniu braku wskazań do hospitalizacji.
Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do miejsca zamieszkania pacjenta w dniu [...] maja 2022 r. (w aktach brak godziny zgłoszenia). Badanie EKG wykonano o godz. 16:41, a przyjęcie pacjenta na SOR nastąpiło o godz. 17:24. Badania laboratoryjne przeprowadzono o godz. 17:58 i 18:11, tomografię komputerową – o godz. 18:44. Następnie odbyła się konsultacja neurologiczna, a pacjent został wypisany do domu o godz. 23:15 i przewieziony do miejsca zamieszkania.
Powyższe okoliczności jednoznacznie wskazują, że personel medyczny niezwłocznie podjął działania ukierunkowane na wstępną diagnostykę i leczenie w zakresie koniecznym do stabilizacji stanu pacjenta, zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia SOR. Jednocześnie zapewniono mu dostęp do wymaganych badań diagnostycznych i obrazowych w trybie całodobowym (§ 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR). W ocenie Sądu, działania te wypełniały standard należytej staranności. Od momentu wykonania EKG przez zespół ratownictwa medycznego (16:41) do chwili wypisu pacjenta (23:15) zrealizowano pełen zakres wymaganych świadczeń – przeprowadzono kompleksową diagnostykę, podano leki, a stan pacjenta został ustabilizowany na tyle, że możliwe było jego bezpieczne skierowanie do dalszego leczenia ambulatoryjnego.
Strona wskazała na możliwość wystąpienia błędu diagnostycznego, podnosząc, iż wykonanie jedynie tomografii komputerowej (TK) mogło nie ujawnić świeżego ogniska niedokrwiennego. Zdaniem skarżącej, objawy neurologiczne prezentowane przez pacjenta uzasadniały konieczność przeprowadzenia rezonansu magnetycznego oraz skierowania pacjenta do oddziału neurologicznego.
W ocenie Sądu, argument ten nie znajduje oparcia w obowiązujących przepisach prawa. Zgodnie z § 4 ust. 4 pkt 3 rozporządzenia SOR, szpital, w którym funkcjonuje szpitalny oddział ratunkowy, zobowiązany jest do zapewnienia całodobowego i niezwłocznego dostępu do tomografii komputerowej – nie zaś do rezonansu magnetycznego. Oznacza to, że brak wykonania badania metodą rezonansu magnetycznego, przy jednoczesnym przeprowadzeniu badań z użyciem tomografu komputerowego, nie może być uznany za udzielenie świadczenia zdrowotnego bez należytej staranności ani za naruszenie przepisów prawa.
Co istotne, z akt administracyjnych wynika, że także po ponownym przyjęciu pacjenta – w dniu [...] maja 2022 r. – do innego szpitalnego oddziału ratunkowego (zlokalizowanego w Wielospecjalistycznym Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w N.), wykonano tomografię komputerową głowy, a nie rezonans magnetyczny. Badanie to wykazało obecność świeżego ogniska udarowego, co może świadczyć o tym, że w dniu [...] maja 2022 r., tj. podczas pierwszego przyjęcia pacjenta, zmiana ta nie była jeszcze obecna.
B. M. zaskarżyła ww. w całości, domagając się jego uchylenia oraz przekazania sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd I instancji, a także o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego według norm przepisanych. Skarżąca kasacyjnie oświadczyła ponadto, że zrzeka się przeprowadzenia rozprawy.
W ramach skargi kasacyjnej skarżąca kasacyjnie podniosła zarzuty naruszenia:
- 1) art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a. w zw. z art. 53 ust. 1 pkt 1 u.p.p. w związku z art. 54 u.p.p w zw. z art. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. przez uznanie przez Sąd, że rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta odpowiada przepisom prawa, materiał dowodowy zebrany w toku postępowania administracyjnego w pełni uzasadnia rozstrzygnięcie podjęte w tym rozstrzygnięciu, a rozstrzygnięcie jasno wykłada, na jakiej podstawie organ przyjął, że świadczenia zdrowotne udzielone S. M. zostały udzielone z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz w sposób zapewniający pacjentowi prawo do natychmiastowej pomocy medycznej, podczas gdy organ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy istotnych dla rozstrzygnięcia, a dotyczących zasadności podjęcia czynności diagnostyczno-leczniczych względem pacjenta, które wymagają wiadomości specjalnych;
- 2) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. art. 7, art. 80, 77 § 1 i art. 84 § 1 k.p.a. poprzez nieuprawnione przyjęcie, że z uwagi na ocenę treści dokumentacji medycznej pacjenta, która to dokumentacja medyczna pozwalała odtworzyć kolejne etapy postępowania diagnostyczno-leczniczego, nie zachodziła potrzeba pozyskania wiadomości specjalnych od biegłego ani konsultanta wojewódzkiego, podczas gdy organ nie posiadał kompetencji pozwalających mu na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego - Rzecznik Praw Pacjenta w katalogu swoich kompetencji nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego, natomiast to do zadań konsultantów wojewódzkich należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków, a więc konieczne było wydanie opinii przez konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycznej;
- 3) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 107 § 3 w zw. z art. 8 § 1, art. 11, art 7 i art 77 § 1 k.p.a. poprzez bezzasadne uznanie przez Sąd, że zaskarżone rozstrzygnięcie zawiera prawidłowe uzasadnienie i odpowiada prawu, mimo że organ dokonał ustaleń faktycznych w oparciu o dowody, których brak jest w aktach sprawy, a więc dokonał ustaleń faktycznych bez zgromadzenia materiału dowodowego, czym naruszył zasadę prawdy obiektywnej i zasady pogłębiania zaufania obywateli do władzy publicznej, co bez wątpienia miało wpływ na wynik sprawy;
- 4) art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez lakoniczne i zwięzłe odniesienie się do kluczowej w przedmiotowej sprawie kwestii braku powołania przez organ konsultanta wojewódzkiego, mimo że organ nie posiadał uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego;
- 5) art. 134 § 1 p.p.s.a. polegające na braku wszechstronnego zbadania sprawy w zakresie legalności działań podjętych przez organ w toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego.
- 6) art. 10 ust. 1 pkt 6 k.o.z. poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że w zakresie dokonania zasadności i prawidłowości podjętych czynności diagnostyczno – leczniczych nie zachodziła potrzeba dopuszczenia i przeprowadzenia opinii konsultanta wojewódzkiego podczas gdy Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień i kompetencji pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego;
- 7) § 2 ust 1 pkt 1 lit a oraz § 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że w przedmiotowej sprawie doszło do niezwłocznego podjęcia działań ukierunkowanych na wstępną diagnozę i leczenie w zakresie koniecznym do stabilizacji stanu pacjenta oraz zapewniono pacjentowi dostęp do wymaganych badań diagnostycznych i obrazowych w trybie całodobowym w związku z czym rozstrzygnięcie organu jest uzasadnione, podczas gdy wskazane paragrafy z ww. rozporządzenia określają jedynie zadania szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz sposób ich wyposażenia a nie stanowią podstawy do ustalenia zasadności i prawidłowości podjętych działań diagnostyczno - terapeutycznych względem pacjenta, bowiem ustalenie powyższego wymaga wiadomości specjalnych konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycznej;
- 8) art. 8 u.p.p., przez jego błędną wykładnię i uznanie, że podjęte przez personel medyczny świadczenie w [...] Szpitalu Powiatowym Sp. z o.o. względem pacjenta było świadczeniem medycznym udzielonym z należytą starannością, w warunkach odpowiadającym wymaganiom fachowym określonych w odrębnych przepisach, podczas gdy pacjentowi nie udzielono świadczeń medycznych wynikających z aktualnej wiedzy i praktyki medycznej, w tym nie wdrożono pogłębionej diagnostyki, pomimo wystąpienia u pacjenta objawów mogących świadczyć o wystąpieniu udaru mózgu;
- 9) art. 7 ust. 1 i art. 6 ust. 1 u.p.p. poprzez ich błędną wykładnię i uznanie, że świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi odpowiadały wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz zostało zachowane prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia.
Argumentacją na poparcie zarzutów została przedstawiona w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga kasacyjna została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów zgodnie z art. 182 § 2 p.p.s.a. z uwagi na to, że skarżąca kasacyjnie zrzekła się przeprowadzenia rozprawy, a strona przeciwna nie wniosła o jej przeprowadzenie.
Skarga kasacyjna ma usprawiedliwione podstawy.
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, a mianowicie sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu. Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega więc zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania.
Spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta orzekł, że nie jest ono niezgodne z prawem, co uzasadniało oddalenie skargi na podstawie art. 151 p.p.s.a. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że niewadliwie przeprowadzone przez organ ustalenia faktyczne uzasadniały – zdaniem Sądu I instancji – po pierwsze, przyjęcie ich za podstawę wyrokowania w rozpatrywanej sprawie, po drugie, zaakceptowanie dokonanej na ich podstawie oceny, że nie zaistniała sytuacja, która stanowiłaby podstawę do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta.
Zarzuty skargi kasacyjnej sprowadzają się do próby wykazania, że Wojewódzki Sąd Administracyjny wadliwie zaakceptował fakt, iż mimo braku kompetencji w zakresie oceny zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego, RPP - w okolicznościach rozpoznawanej sprawy – uznał, że nie zachodzi potrzeba posłużenia się opinią podmiotu posiadającego wiedzę specjalistyczną. Charakter i cel zgłoszonych zarzutów uzasadniają zatem ich łączne rozpoznanie.
Przed przystąpieniem do oceny zarzutów kasacyjnych wyjaśnić należy, że jak wynika z przepisów u.p.p., pacjent m.in. ma prawo do: świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ust. 1), natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 7 ust.
1) i świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym (art. 8 ust. 1). Pismem z dnia [...] listopada 2023 r. skarżąca wniosła o wszczęcie postępowania wyjaśniającego przez Rzecznika Praw Pacjenta, powołując się na naruszenie art. 6, art. 7 oraz art. 8 u.p.p., a zatem czyniąc przedmiotem żądania wyjaśnienie kwestii prawidłowości udzielonych świadczeń zdrowotnych nie tylko w zakresie należytej staranności, ale i zastosowania procedur medycznych adekwatnych do wiedzy medycznej. Tymczasem zarówno wyjaśnienia Rzecznika Praw Pacjenta, jak i uzasadnienie wyroku Sądu Wojewódzkiego ograniczyły się do oceny należytej staranności, przyjmując jako kryterium kwestie organizacyjno-techniczne. Sąd Wojewódzki stwierdził, że personel medyczny podmiotu leczniczego udzielił pacjentowi świadczeń zdrowotnych w sposób prawidłowy – z należytą starannością oraz niezwłocznie – zgodnie z wymogami wynikającymi z art. 8 u.p.p., § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz § 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR. Co więcej, w odpowiedzi na skargę kasacyjną Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że skarżone rozstrzygnięcie opierało się wyłącznie na podstawie art. 8 u.p.p. i kwestie, o których mowa w art. 6 ust. 1 nie były przedmiotem rozważań.
Stosownie do § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia SOR, szpitalny oddział ratunkowy udziela świadczeń opieki zdrowotnej polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przetransportowanych przez zespoły ratownictwa medycznego. Z kolei zgodnie z § 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR, szpital, w którym funkcjonuje szpitalny oddział ratunkowy, zapewnia całodobowy i niezwłoczny dostęp do badań diagnostycznych wykonywanych w medycznym laboratorium diagnostycznym i komputerowego badania tomograficznego.
Zdaniem Sądu I instancji, z akt sprawy wynika, że personel medyczny niezwłocznie podjął działania ukierunkowane na wstępną diagnostykę i leczenie w zakresie koniecznym do stabilizacji stanu pacjenta, zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia SOR. Jednocześnie zapewniono mu dostęp do wymaganych badań diagnostycznych i obrazowych w trybie całodobowym (§ 4 ust. 4 pkt 1 i 3 rozporządzenia SOR). W ocenie Sądu, działania te wypełniały standard należytej staranności.
Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko Sądu I instancji odnośnie do udzielenia świadczeń zdrowotnych z należytą staranności, jeśli przyjąć jako wzorzec kontroli przywołane przepisy rozporządzenia SOR, gdyż ocena w tym zakresie nie wymaga wiedzy specjalistycznej. Natomiast podkreślenia wymaga, że zakres kontroli i postępowania wyjaśniającego wykraczał poza tak zakreślone kryteria, a to z uwagi na treść art. 6 ust. 1 u.p.p. Postępowania wyjaśniające przeprowadzone przez RPP nie dało bowiem odpowiedzi na pytanie, czy dokonane w szpitalnym oddziale ratunkowym czynności – uwzględniając aktualną wiedzę medyczną - były wystarczające, jeśli wziąć pod uwagę objawy i stan pacjenta zastany przez zespól ratownictwa medycznego w kontekście stwierdzonego w historii pacjenta wcześniejszego udaru - pacjent przebył udar niedokrwienny mózgu z niedowładem połowicznym prawostronnym w styczniu 2021 r., udar prawej półkuli móżdżku, choruje na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nefropatię cukrzycową oraz otyłość.
W piśmie z dnia [...] marca 2024 r. Zarząd Szpitala Powiatowego w G. wskazał, że: objawy mogące sugerować świeży udar ustąpiły jeszcze przed przybyciem pacjenta do SOR. W przeprowadzonych badaniach oraz szczegółowej konsultacji neurologicznej stwierdzono wyłącznie zmiany poudarowe, najprawdopodobniej powstałe w 2021 r. Natomiast – na co warto zwrócić uwagę - Zarząd wskazał jednocześnie, że "tego rodzaju okoliczności nie wykluczają ryzyka nagłego pogorszenia stanu pacjenta i pojawienia się nowych objawów udaru w każdej chwili". Ocena owego ryzyka i koniecznych w związku z tym świadczeń medycznych wdrożonych procedur medycznych nie leży – co jest oczywistym - ani w gestii Rzecznika Praw Pacjenta, ani sądu administracyjnego.
Poza sporem pozostaje bowiem, że Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego, dlatego rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta - gdy wymaga to zweryfikowania adekwatności udzielonych świadczeń - zobligowany jest pozyskać i rozważyć stanowisko podmiotów uprawnionych do takiej oceny. Taką stosowną, specjalistyczną wiedzę posiadają podmioty, wymienione w ustawie o konsultantach w ochronie zdrowia, wykonujący zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta. Zadaniem konsultantów krajowych i wojewódzkich jest w szczególności wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym, w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków (art. 10 ust. 1 pkt 6 u.k.o.z.).
Zgodnie z art. 54 u.p.p., w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy k.p.a. Niewątpliwie więc postępowanie wyjaśniające prowadzone przez Rzecznika powinno odpowiadać kodeksowym zasadom ogólnym, przy uwzględnieniu szczególnych uprawnień wynikających z art. 52 u.p.p., a wydane następnie rozstrzygnięcie stwierdzające/niestwierdzające naruszenia praw pacjenta powinno spełniać wymagania dla decyzji administracyjnej, przewidziane w art. 107 § 1-3 k.p.a. Istotne jest przy tym, że w toku postępowania wyjaśniającego organ może w szczególności żądać złożenia wyjaśnień oraz zapewnienia dostępu do dokumentów, przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jak również zlecać sporządzanie ekspertyz i opinii (art. 52 ust. 2 pkt 1a i pkt 4 u.p.p.).
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, zgromadzony materiał dowodowy nie stanowił kompleksowej i dostatecznej podstawy do jednoznacznego stwierdzenia, że usługi medyczne przeprowadzone w dniu w [...] maja 2022 r. w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym [...] Szpitala Powiatowego w G. zostały udzielone z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz w sposób zapewniający pacjentowi prawo do natychmiastowej pomocy medycznej, gdyż organ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy istotnych dla rozstrzygnięcia - dotyczących podjęcia czynności diagnostyczno-leczniczych w punktu widzenia prawa pacjenta wynikającego z art. 6 ust. 1 u.p.p., co czyni zasadnym zarzuty wskazane w pkt 1-3, 6-9 petitum skargi kasacyjnej.
Nietrafne okazały się natomiast zarzuty naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a., gdyż o jego naruszeniu można byłoby mówić, gdyby Sąd I instancji wykroczył poza granice sprawy, w której została wniesiona skarga, albo - mimo wynikającego z tego przepisu obowiązku - nie wyszedł poza zarzuty i wnioski skargi, np. nie zauważając naruszeń prawa, które nie były powołane przez skarżącą, a które Sąd I instancji zobowiązany był uwzględnić z urzędu. Natomiast w ramach zarzutów naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a. nie można kwestionować dokonanej przez sąd oceny ustalonego stanu faktycznego z punktu widzenia jego zgodności lub niezgodności z mającym zastosowanie w sprawie stanem prawnym, czy też prawidłowości dokonanej przez sąd oceny działań organu administracji publicznej pod kątem zachowania przepisów procedur obowiązujących ten organ (por. wyrok NSA z 13 grudnia 2023 r., sygn. akt III FSK 247/23). Fakt, iż strona skarżąca kasacyjna nie jest usatysfakcjonowana rezultatem oceny stanu faktycznego przez WSA, nie oznacza, iż doszło do naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a.
Nie jest też usprawiedliwiony zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. Uwzględniając normatywną treść art. 141 § 4 p.p.s.a., prawidłowo sporządzone uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. W rozpatrywanej sprawie Sąd I instancji wyjaśnił podstawę prawną zaskarżonego rozstrzygnięcia, przedstawił zarzuty skargi i stanowisko organu. Tak sformułowane uzasadnienie wyroku odpowiada wymaganiom formalnym, a nadto pozwala na przeprowadzenie kontroli przed Naczelnym Sądem Administracyjnym. Wynikają z niego bowiem zasadnicze powody, które legły u podstaw wydania wyroku stwierdzającego, że zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem. WSA dopełnił zatem obowiązku wynikającego z art. 141 § 4 p.p.s.a.
W myśl art. 188 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny w razie uwzględnienia skargi kasacyjnej, uchylając zaskarżone orzeczenie rozpoznaje skargę, jeżeli uzna, że istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona. Sprawę należy przy tym uznać za dostatecznie wyjaśnioną, gdy jest ona wyjaśniona w stopniu, w jakim, uwzględniając charakter postępowania odwoławczego przed NSA, Sąd ten może prawomocnie zweryfikować dokonaną przez wojewódzki sąd administracyjny kontrolę legalności zaskarżonego aktu. Taki stan wyjaśnienia sprawy ma miejsce w niniejszym przypadku. Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 188 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok w całości, a następnie rozpoznając skargę, uznał, że podlega ona uwzględnieniu, w wyniku czego uchylił zaskarżone rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 3 czerwca 2024 r., zgodnie z którym nie stwierdzono naruszenia praw pacjenta S. M. do świadczeń zdrowotnych przez [...] Szpital Powiatowy sp. z o.o. w G. na podstawie art. 146 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny uznając, że stan prawny i faktyczny sprawy daje możliwość oceny legalności kwestionowanego rozstrzygnięcia, stwierdził, iż przy jego wydaniu organ dopuścił się naruszenia art. 53 ust. 1 pkt 1 u.p.p. w związku z art. 54 u.p.p w zw. z art. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. Ponownie rozpatrując sprawę organ weźmie pod uwagę poczynione rozważania.
O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 203 pkt 1 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. i § 14 ust. 1 pkt 2 lit. b) w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2026 r. poz. 118).